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各種申請様式
(※)の書類については、申請等を行う際、「被保険者証」のほかに「個人番号(マイナンバー)の分かる書類(個人番号の通知カード等)」と「身元のわかる書類(運転免許証など顔写真付きのもの等)」が必要です。
障害認定の申請及び資格取得の届出関係
後期高齢高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(様式第1号)
(※)
住所地特例適用・変更・終了届出書(様式第2号の2)(※)
特別の事情に係る届書(様式第4号)(※)
被保険者証等再交付申請書(様式第4号の2)(※
被保険者証の再交付申請については被保険者証は不要
)
基準収入額の適用申請の届出関係
後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第6号)(※)
療養費(医療費)など支給申請関係
後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書(様式第13号)(※)
後期高齢者医療療養費支給申請書(様式第16号)(※)
後期高齢者医療移送費支給申請書(様式第16号の2)(※)
後期高齢者医療特定疾病認定申請書(様式第18号)(※)
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書(様式第19号の2)(※)
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書(様式第20号)(※)
後期高齢者医療高額療養費支給申請書(様式第23号)(※)
高額療養費(外来年間合算)支給申請書(様式第23号の2)(※)
高額介護合算療養費支給申請書(様式第23号の7)(※)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書(様式第24号)
後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第6号)(※)
治療用装具製作指示装着証明書(word)
はり師・きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師関係
療養費支給申請書(はり・きゅう用) 【
Excel
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PDF
】
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 【
Excel
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PDF
】
療養費支給申請総括票(T)
【
Word
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PDF
】
療養費支給申請総括票(U)
【
Word
・
PDF
】
一部負担金明細書(一日用) 【
Word
・
PDF
】
一部負担金明細書(1か月用) 【
Word
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PDF
】
往療内訳表 【
Word
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PDF
】
同意書(はり・きゅう用) 【
Word
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PDF
】
同意書(あんま・マッサージ用) 【
Word
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PDF
】
施術報告書 【
Word
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PDF
】
1年以上月16回以上施術継続理由状態記入書(はり・きゅう用) 【
Excel
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PDF
】
1年以上月16回以上施術継続理由状態記入書
(あんま・マッサージ用)
【
Excel
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PDF
】
頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書(はり・きゅう用)
【
Excel
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PDF
】
頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書(あんま・マッサージ用)
【
Excel
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PDF
】
はり、きゅう及びあん摩・マッサージ・指圧の施術療養費請求に関する届出
【
Excel
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PDF
】
入居証明書(作成例) 【
Word
】
居住地現況届(作成例) 【
Word
】
療養費取下げ依頼書 【
Word
】
※提出にあたっては下記ページを参照してください。
はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ指圧師の方へ
保険料徴収猶予及び減免申請関係
後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書(様式第25号)
後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅届(様式第28号)
後期高齢者医療保険料減免申請書(様式第30号)
後期高齢者医療保険料減免理由消滅届(様式第33号)
保険料に関する所得の申告関係
後期高齢者医療簡易申告書(様式第35号)
第三者行為に関する届出関係
第三者行為に関する届出関係諸様式は「静岡県国民健康保険団体連合会」のホームページを参照してください。
静岡県国民健康保険団体連合会(外部リンク)
ホーム
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交通事故・傷害事件にあったときは
>
関係諸様式
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