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静岡県後期高齢者医療広域連合

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各種申請様式

(※)の書類については、申請等を行う際、「被保険者証」のほかに「個人番号(マイナンバー)の分かる書類(個人番号の通知カード等)」と「身元のわかる書類(運転免許証など顔写真付きのもの等)」が必要です。

 障害認定の申請及び資格取得の届出関係

                                                     
後期高齢高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(様式第1号)(※)

住所地特例適用・変更・終了届出書(様式第2号の2)(※)

特別の事情に係る届書(様式第4号)(※)

被保険者証等再交付申請書(様式第4号の2)(※ 被保険者証の再交付申請については被保険者証は不要

 基準収入額の適用申請の届出関係


後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第6号)(※)

 療養費(医療費)など支給申請関係


後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書(様式第13号)(※)

後期高齢者医療療養費支給申請書(様式第16号)(※)

特別療養費支給額通知書兼支給申請書(様式第17号)(※)

後期高齢者医療特定疾病認定申請書(様式第18号)(※)

後期高齢者医療限度額申請・標準負担額減額認定申請書(様式第20号)(※)

後期高齢者医療高額療養費支給申請書(様式第23号)(※)

高額介護合算療養費支給申請書(様式第23号の2)(※)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書(様式第24号)

 保険料徴収猶予及び減免申請関係


後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書(様式第25号)

後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅届(様式第28号)

後期高齢者医療保険料減免申請書(様式第30号)

後期高齢者医療保険料減免理由消滅届(様式第33号)

 保険料に関する所得の申告関係


後期高齢者医療簡易申告書(様式第35号)

 第三者行為に関する届出関係                    

交通事故による傷病届

事故発生状況報告書

念書

誓約書

人身事故証明書入手不能理由書

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