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静岡県後期高齢者医療広域連合

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各種申請様式

(※)の書類については、申請等を行う際、「被保険者証」のほかに「個人番号(マイナンバー)の分かる書類(個人番号の通知カード等)」と「身元のわかる書類(運転免許証など顔写真付きのもの等)」が必要です。

障害認定の申請及び資格取得の届出関係


後期高齢高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書(様式第1号)(※)

住所地特例適用・変更・終了届出書(様式第2号の2)(※)

特別の事情に係る届書(様式第4号)(※)

被保険者証等再交付申請書(様式第4号の2)(※ 被保険者証の再交付申請については被保険者証は不要

基準収入額の適用申請の届出関係


後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第6号)(※)

療養費(医療費)など支給申請関係


後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書(様式第13号)(※)

後期高齢者医療療養費支給申請書(様式第16号)(※)

後期高齢者医療移送費支給申請書(様式第16号の2)(※)

後期高齢者医療特定疾病認定申請書(様式第18号)(※)

後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書(様式第19号の2)(※)

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書(様式第20号)(※)

後期高齢者医療高額療養費支給申請書(様式第23号)(※)

高額療養費(外来年間合算)支給申請書(様式第23号の2)(※)

高額介護合算療養費支給申請書(様式第23号の7)(※)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書(様式第24号)

後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第6号)(※)

はり師・きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師関係


療養費支給申請書(はり・きゅう用)       【ExcelPDF

療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)    【ExcelPDF

療養費支給申請総括票(T)      
WordPDF

療養費支給申請総括票(U)      
WordPDF

一部負担金明細書(一日用)            【WordPDF

一部負担金明細書(1か月用)           【WordPDF

往療内訳表                    【WordPDF

同意書(はり・きゅう用)             【WordPDF

同意書(あんま・マッサージ用)          【WordPDF

施術報告書                     【WordPDF

1年以上月16回以上施術継続理由状態記入書(はり・きゅう用) 【ExcelPDF

1年以上月16回以上施術継続理由状態記入書(あんま・マッサージ用) 【ExcelPDF

頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書(はり・きゅう用) 
                              【ExcelPDF

頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書(あんま・マッサージ用)
                              【ExcelPDF

はり、きゅう及びあん摩・マッサージ・指圧の施術療養費請求に関する届出
                              【ExcelPDF

保険料徴収猶予及び減免申請関係


後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書(様式第25号)

後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅届(様式第28号)

後期高齢者医療保険料減免申請書(様式第30号)

後期高齢者医療保険料減免理由消滅届(様式第33号)

保険料に関する所得の申告関係


後期高齢者医療簡易申告書(様式第35号)

第三者行為に関する届出関係


第三者行為に関する届出関係諸様式は「静岡県国民健康保険団体連合会」のホームページを参照してください。

静岡県国民健康保険団体連合会(外部リンク)
ホーム > 交通事故・傷害事件にあったときは > 関係諸様式

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