各種申請様式
（※）の書類については、申請等を行う際、「被保険者証」のほかに「個人番号（マイナンバー）の分かる書類（個人番号の通知カード等）」と「身元のわかる書類（運転免許証など顔写真付きのもの等）」が必要です。
障害認定の申請及び資格取得の届出関係
後期高齢高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書（様式第１号）（※）
住所地特例適用・変更・終了届出書（様式第２号の２）（※）
特別の事情に係る届書（様式第４号）（※）
被保険者証等再交付申請書（様式第４号の２）（※ 被保険者証の再交付申請については被保険者証は不要）
基準収入額の適用申請の届出関係
後期高齢者医療基準収入額適用申請書（様式第６号）（※）
療養費（医療費）など支給申請関係
後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書（様式第13号）（※）
後期高齢者医療療養費支給申請書（様式第16号）（※）
後期高齢者医療移送費支給申請書（様式第16号の２）（※）
後期高齢者医療特定疾病認定申請書（様式第18号）（※）
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書（様式第19号の２）（※）
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書（様式第20号）（※）
後期高齢者医療高額療養費支給申請書（様式第23号）（※）
高額療養費（外来年間合算）支給申請書（様式第23号の２）（※）
高額介護合算療養費支給申請書（様式第23号の７）（※）
後期高齢者医療葬祭費支給申請書（様式第24号）
後期高齢者医療基準収入額適用申請書（様式第６号）（※）
治療用装具製作指示装着証明書（word)
はり師・きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師関係
療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和６年９月施術分まで
【Excel・PDF】
療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和６年10月施術分から
【Excel・PDF】
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）令和６年９月施術分まで
【Excel・PDF】
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）令和６年10月施術分から
【Excel・PDF】
療養費支給申請総括票（Ⅰ） 【Word・PDF】
療養費支給申請総括票（Ⅱ） 【Word・PDF】
一部負担金明細書（１日用）令和６年９月施術分まで【Word・PDF】
一部負担金明細書（１日用）令和６年10月施術分から【Word・PDF】
一部負担金明細書（１か月用）令和６年９月施術分まで【Word・PDF】
一部負担金明細書（１か月用）令和６年10月施術分から【Word・PDF】
往療内訳表（令和６年10月施術分からは添付不要） 【Word・PDF】
同意書（はり・きゅう用） 【Word・PDF】
同意書（あんま・マッサージ用）令和６年９月施術分まで【Word・PDF】
同意書（あんま・マッサージ用）令和６年10月施術分から【Word・PDF】
施術報告書 【Word・PDF】
１年以上月16回以上施術継続理由状態記入書（はり・きゅう用） 【Excel・PDF】
１年以上月16回以上施術継続理由状態記入書（あんま・マッサージ用） 【Excel・PDF】
頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（はり・きゅう用）
【Excel・PDF】
頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（あんま・マッサージ用）
【Excel・PDF】
はり、きゅう及びあん摩・マッサージ・指圧の施術療養費請求に関する届出
【Excel・PDF】
入居証明書（作成例） 【Word】
居住地現況届（作成例） 【Word】
療養費取下げ依頼書 【Word】
※提出にあたっては下記ページを参照してください。
はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ指圧師の方へ
保険料徴収猶予及び減免申請関係
後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書（様式第25号）
後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅届（様式第28号）
後期高齢者医療保険料減免申請書（様式第30号）
後期高齢者医療保険料減免理由消滅届（様式第33号）
保険料に関する所得の申告関係
後期高齢者医療簡易申告書（様式第35号）
第三者行為に関する届出関係
第三者行為に関する届出関係諸様式は「静岡県国民健康保険団体連合会」のホームページを参照してください。
静岡県国民健康保険団体連合会（外部リンク）
ホーム > 交通事故・傷害事件にあったときは > 関係諸様式
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静岡県後期高齢者医療広域連合事務局